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Examen Periódico – Declaración Jurada
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Examen Periódico – Declaración Jurada
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DATOS PERSONALES
Apellido y nombres:
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LE
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Ciudad de nacimiento:
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NO
Estado civil:
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Soltero
Casado
Concubinato
Separado
Divorciado
Viudo
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—Por favor, elige una opción—
SI
NO
¿Cuántos hijos tiene?:
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Domicilio actual
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Piso:
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Estudios cursados:
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Secundario
Terciario
Universitario
Posgrado
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HÁBITOS
¿Fuma actualmente?
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SI
NO
¿Cuántos cigarrillos por día?:
¿Consume alcohol?
—Por favor, elige una opción—
SI
NO
¿Cuáles?:
¿Consume drogas?
—Por favor, elige una opción—
SI
NO
¿Cuál?:
¿Consume medicamentos?
—Por favor, elige una opción—
SI
NO
Nombre del medicamento:
¿Tiene sueño tranquilo?
—Por favor, elige una opción—
SI
NO
¿Cuántas horas diarias duerme?:
¿Realiza alguna dieta?
—Por favor, elige una opción—
SI
NO
¿Practica deportes?
—Por favor, elige una opción—
SI
NO
¿Cuáles?:
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HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL - Parte 1
¿Tienen o han tenido sus parientes, (considere padre, madre, hermanos, hijos, tíos abuelos), algunas de las enf ermedades que se detallan a continuación? En caso de la respuesta sea positiva detalle que familiar padece la enfermedad y realice observaciones.
SI
NO
Artritis
SI
NO
Artrosis
SI
NO
Diabetes (azúcar alto en sangre)
SI
NO
Asma bronquial
SI
NO
Enfermedades respiratorias
SI
NO
Hipertensión arterial
SI
NO
Afecciones cardíacas
SI
NO
Enfermedad renal
SI
NO
Enfermedad urinaria
SI
NO
Cáncer
SI
NO
Depresión
SI
NO
Enfermedades psiquiátricas
SI
NO
Enfermedades mentales
SI
NO
ACV
SI
NO
Tubérculos
SI
NO
Chagas
SI
NO
Otras enf. transmitidas por animales
SI
NO
Fiebre prolongada (más de 7 días)
SI
NO
Tuberculosis
SI
NO
Tos crónica (más de 15 días)
SI
NO
Sangre al escupir
SI
NO
Resfríos frecuentes o crónicos Si tildó alguna enfermedad, describa qué familiar la padece y realice observaciones. En caso de no haber tildado ninguna de las opciones, coloque "NO".
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HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL - Parte 2
Tildar en cada familiar lo que corresponda:
Vivo
Fallecido
Padre
Vivo
Fallecido
Madre
Vivo
Fallecido
Hermana 1
Vivo
Fallecido
Hermana 2
Vivo
Fallecido
Hermana 3
Vivo
Fallecido
Hermano 1
Vivo
Fallecido
Hermano 2
Vivo
Fallecido
Hermano 3 En caso de tener algún familiar fallecido (padre, madre, hermano, hermana) indicar la edad de fallecido y el motivo. En caso de no tener familiares fallecidos, coloque "NO".
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HISTORIA MÉDICA PERSONAL - Parte 1
¿Tiene o ha tenido alguno de los antecedentes que se detallan? Tildar lo que corresponda:
SI
NO
Nació a término / parto normal
SI
NO
Vacunas (Triple-Sabín- BCG- Tétas)
SI
NO
Paperas
SI
NO
Diabetes (azúcar alto en sangre)
SI
NO
Mareos o desmayos
SI
NO
Convulsiones
SI
NO
Epilepsia
SI
NO
Dolores de cabeza frecuentes
SI
NO
Pesadillas
SI
NO
Pérdida de memoria
SI
NO
Neuritis o neuralgias
SI
NO
Depresión
SI
NO
Enfermedades Psiquiátricas
SI
NO
Brucelosis
SI
NO
Paludismo
SI
NO
Toxoplasmosis
SI
NO
Chagas
SI
NO
Otras enf. transmitidas por animales
SI
NO
Fiebre prolongada (más de 7 días)
SI
NO
Tuberculosis
SI
NO
Tos crónica (más de 15 días)
SI
NO
Sangre al escupir
SI
NO
Resfríos frecuentes o crónicos
SI
NO
Sinusitis
SI
NO
Asma bronquial
SI
NO
Amigdalitis
SI
NO
Falta de aire
SI
NO
Hepatitis A B C
SI
NO
Enf. venéreas (de transmisión sexual)
SI
NO
HIV (SIDA)
SI
NO
Alergias
SI
NO
Urticarias
SI
NO
Enfermedades autoinmunes
SI
NO
Enfermedades de la piel
SI
NO
Leucemia/ linfoma
SI
NO
Cáncer
SI
NO
Pérdida de peso reciente
SI
NO
Tumores benignos
SI
NO
Ictericia (piel y mucosas amarillas)
SI
NO
Enfermedades intestinales
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HISTORIA MÉDICA PERSONAL - Parte 2
SI
NO
Diarrea prolongada (más de 7 días)
SI
NO
Constipación
SI
NO
Colon irritable
SI
NO
Parásitos intestinales
SI
NO
Indigestión frecuente
SI
NO
Acidez
SI
NO
Ulcera gástrica o duodenal
SI
NO
Hernias/ Eventraciones
SI
NO
Articulaciones dolorosas-hinchadas
SI
NO
Enfermedades de tiroides
SI
NO
Dificultad para orinar
SI
NO
Sangre en orina
SI
NO
Enfermedades renales (ej: Cálculos)
SI
NO
Anemia
SI
NO
Transfusiones de sangre
SI
NO
Dolores de espalda frecuentes
SI
NO
Lumbociatalgia (lumbago)
SI
NO
Várices
SI
NO
Hipertensión arterial
SI
NO
Enfermedades cardíacas
SI
NO
Disnea
SI
NO
Fiebre reumática
SI
NO
Gota (problemas de ácido úrico)
SI
NO
Varicocele (várices en testículos)
SI
NO
Hemorroides/ fisura anal/ fístula anal
SI
NO
Enfermedades ginecológicas
SI
NO
Dificultad en la visión
SI
NO
Dificultad en la audición
SI
NO
Afecciones dentarias
SI
NO
Fractura (quebradura)
SI
NO
Luxaciones
SI
NO
Traumatismos
SI
NO
Cicatrices
SI
NO
Traumatismo c/ perd. de cocimiento
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HISTORIA MÉDICA PERSONAL - Parte 3
Fractura o luxación: número y descripción del lugar afectado:
Otras enfermedades:
Operaciones:
Detalle a continuación todas las cirugías a las que fue sometida/o a lo largo de su vida y el año en que se realizaron:
¿Tiene usted médico particular?
SI
NO
Nombre y Dirección o lugar de trabajo:
Tiene alergia a algún medicamento?
SI
NO
Nombre del medicamento o droga:
¿Tiene alergias de otro tipo (por ejemplo: alimentos, sustancias químicas, látex, etc)
SI
NO
Nombre de la alergia:
Indique como es su estado actual de salud de acuerdo a su opinión:
Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Antecedentes de exámenes preocupacionales o chequeos médicos anteriores
SI
NO
Fecha de realización:
Resultado del chequeo
Apto
No apto
Apto con preexistencias
Empresa o lugar de realización
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—Por favor, elige una opción—
SI
NO
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA FORMATO VIRTUAL DENTRO DEL SISTEMA DE CONSULTORA INTEGRAL DE SALUD SON VERÍDICOS Y ME HAGO RESPONSABLE RESPECTO A LA VERICIDAD DE LOS MISMOS. Fecha
Aclaración
DNI
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¿Alguna duda? Consúltanos.