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Apellido y nombres: Tipo Documento: ---DNILELCPasaporte Número Documento: Fecha de nacimiento: Ciudad de nacimiento: Edad: Sexo: MF ¿Diestro?: ---SINO Estado civil: ---SolteroCasadoConcubinatoSeparadoDivorciadoViudo ¿Tiene hijos?: ---SINO ¿Cuántos hijos tiene?:
¿Fuma actualmente?---SINO ¿Cuántos cigarrillos por día?: ¿Consume alcohol?---SINO ¿Cuáles?: ¿Consume drogas?---SINO ¿Cuál?: ¿Consume medicamentos?---SINO Nombre del medicamento: ¿Tiene sueño tranquilo?---SINO ¿Cuántas horas diarias duerme?: ¿Realiza alguna dieta?---SINO ¿Practica deportes?---SINO ¿Cuáles?:
¿Tienen o han tenido sus parientes, (considere padre, madre, hermanos, hijos, tíos abuelos), algunas de las enf ermedades que se detallan a continuación? En caso de la respuesta sea positiva detalle que familiar padece la enfermedad y realice observaciones. SINO Artritis SINO Artrosis SINO Diabetes (azúcar alto en sangre) SINO Asma bronquial SINO Enfermedades respiratorias SINO Hipertensión arterial SINO Afecciones cardíacas SINO Enfermedad renal SINO Enfermedad urinaria SINO Cáncer SINO Depresión SINO Enfermedades psiquiátricas SINO Enfermedades mentales SINO ACV SINO Tubérculos SINO Chagas SINO Otras enf. transmitidas por animales SINO Fiebre prolongada (más de 7 días) SINO Tuberculosis SINO Tos crónica (más de 15 días) SINO Sangre al escupir SINO Resfríos frecuentes o crónicos Si tildó alguna enfermedad, describa qué familiar la padece y realice observaciones. En caso de no haber tildado ninguna de las opciones, coloque "NO".
Tildar en cada familiar lo que corresponda: VivoFallecido Padre VivoFallecido Madre VivoFallecido Hermana 1 VivoFallecido Hermana 2 VivoFallecido Hermana 3 VivoFallecido Hermano 1 VivoFallecido Hermano 2 VivoFallecido Hermano 3 En caso de tener algún familiar fallecido (padre, madre, hermano, hermana) indicar la edad de fallecido y el motivo. En caso de no tener familiares fallecidos, coloque "NO".
¿Tiene o ha tenido alguno de los antecedentes que se detallan? Tildar lo que corresponda: SINO Nació a término / parto normal SINO Vacunas (Triple-Sabín- BCG- Tétas) SINO Paperas SINO Diabetes (azúcar alto en sangre) SINO Mareos o desmayos SINO Convulsiones SINO Epilepsia SINO Dolores de cabeza frecuentes SINO Pesadillas SINO Pérdida de memoria SINO Neuritis o neuralgias SINO Depresión SINO Enfermedades Psiquiátricas SINO Brucelosis SINO Paludismo SINO Toxoplasmosis SINO Chagas SINO Otras enf. transmitidas por animales SINO Fiebre prolongada (más de 7 días) SINO Tuberculosis SINO Tos crónica (más de 15 días) SINO Sangre al escupir SINO Resfríos frecuentes o crónicos SINO Sinusitis SINO Asma bronquial SINO Amigdalitis SINO Falta de aire SINO Hepatitis A B C SINO Enf. venéreas (de transmisión sexual) SINO HIV (SIDA) SINO Alergias SINO Urticarias SINO Enfermedades autoinmunes SINO Enfermedades de la piel SINO Leucemia/ linfoma SINO Cáncer SINO Pérdida de peso reciente SINO Tumores benignos SINO Ictericia (piel y mucosas amarillas) SINO Enfermedades intestinales
SINO Diarrea prolongada (más de 7 días) SINO Constipación SINO Colon irritable SINO Parásitos intestinales SINO Indigestión frecuente SINO Acidez SINO Ulcera gástrica o duodenal SINO Hernias/ Eventraciones SINO Articulaciones dolorosas-hinchadas SINO Enfermedades de tiroides SINO Dificultad para orinar SINO Sangre en orina SINO Enfermedades renales (ej: Cálculos) SINO Anemia SINO Transfusiones de sangre SINO Dolores de espalda frecuentes SINO Lumbociatalgia (lumbago) SINO Várices SINO Hipertensión arterial SINO Enfermedades cardíacas SINO Disnea SINO Fiebre reumática SINO Gota (problemas de ácido úrico) SINO Varicocele (várices en testículos) SINO Hemorroides/ fisura anal/ fístula anal SINO Enfermedades ginecológicas SINO Dificultad en la visión SINO Dificultad en la audición SINO Afecciones dentarias SINO Fractura (quebradura) SINO Luxaciones SINO Traumatismos SINO Cicatrices SINO Traumatismo c/ perd. de cocimiento
Fractura o luxación: número y descripción del lugar afectado: Otras enfermedades: Operaciones: Detalle a continuación todas las cirugías a las que fue sometida/o a lo largo de su vida y el año en que se realizaron: ¿Tiene usted médico particular? SINO Nombre y Dirección o lugar de trabajo: Tiene alergia a algún medicamento? SINO Nombre del medicamento o droga: ¿Tiene alergias de otro tipo (por ejemplo: alimentos, sustancias químicas, látex, etc) SINO Nombre de la alergia: Indique como es su estado actual de salud de acuerdo a su opinión: ExcelenteMuy buenoBuenoRegularMalo Antecedentes de exámenes preocupacionales o chequeos médicos anteriores SINO Fecha de realización: Resultado del chequeo AptoNo aptoApto con preexistencias Empresa o lugar de realización
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