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Examen Periódico – Declaración Jurada

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    DATOS PERSONALES

    HÁBITOS

    HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL - Parte 1

    SINO Artritis
    SINO Artrosis
    SINO Diabetes (azúcar alto en sangre)
    SINO Asma bronquial
    SINO Enfermedades respiratorias
    SINO Hipertensión arterial
    SINO Afecciones cardíacas
    SINO Enfermedad renal
    SINO Enfermedad urinaria
    SINO Cáncer
    SINO Depresión
    SINO Enfermedades psiquiátricas
    SINO Enfermedades mentales
    SINO ACV
    SINO Tubérculos
    SINO Chagas
    SINO Otras enf. transmitidas por animales
    SINO Fiebre prolongada (más de 7 días)
    SINO Tuberculosis
    SINO Tos crónica (más de 15 días)
    SINO Sangre al escupir
    SINO Resfríos frecuentes o crónicos
    Si tildó alguna enfermedad, describa qué familiar la padece y realice observaciones. En caso de no haber tildado ninguna de las opciones, coloque "NO".

    HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL - Parte 2

    VivoFallecido Padre
    VivoFallecido Madre
    VivoFallecido Hermana 1
    VivoFallecido Hermana 2
    VivoFallecido Hermana 3
    VivoFallecido Hermano 1
    VivoFallecido Hermano 2
    VivoFallecido Hermano 3
    En caso de tener algún familiar fallecido (padre, madre, hermano, hermana) indicar la edad de fallecido y el motivo. En caso de no tener familiares fallecidos, coloque "NO".

    HISTORIA MÉDICA PERSONAL - Parte 1

    SINO Nació a término / parto normal
    SINO Vacunas (Triple-Sabín- BCG- Tétas)
    SINO Paperas
    SINO Diabetes (azúcar alto en sangre)
    SINO Mareos o desmayos
    SINO Convulsiones
    SINO Epilepsia
    SINO Dolores de cabeza frecuentes
    SINO Pesadillas
    SINO Pérdida de memoria
    SINO Neuritis o neuralgias
    SINO Depresión
    SINO Enfermedades Psiquiátricas
    SINO Brucelosis
    SINO Paludismo
    SINO Toxoplasmosis
    SINO Chagas
    SINO Otras enf. transmitidas por animales
    SINO Fiebre prolongada (más de 7 días)
    SINO Tuberculosis
    SINO Tos crónica (más de 15 días)
    SINO Sangre al escupir
    SINO Resfríos frecuentes o crónicos
    SINO Sinusitis
    SINO Asma bronquial
    SINO Amigdalitis
    SINO Falta de aire
    SINO Hepatitis A B C
    SINO Enf. venéreas (de transmisión sexual)
    SINO HIV (SIDA)
    SINO Alergias
    SINO Urticarias
    SINO Enfermedades autoinmunes
    SINO Enfermedades de la piel
    SINO Leucemia/ linfoma
    SINO Cáncer
    SINO Pérdida de peso reciente
    SINO Tumores benignos
    SINO Ictericia (piel y mucosas amarillas)
    SINO Enfermedades intestinales

    HISTORIA MÉDICA PERSONAL - Parte 2

    SINO Diarrea prolongada (más de 7 días)
    SINO Constipación
    SINO Colon irritable
    SINO Parásitos intestinales
    SINO Indigestión frecuente
    SINO Acidez
    SINO Ulcera gástrica o duodenal
    SINO Hernias/ Eventraciones
    SINO Articulaciones dolorosas-hinchadas
    SINO Enfermedades de tiroides
    SINO Dificultad para orinar
    SINO Sangre en orina
    SINO Enfermedades renales (ej: Cálculos)
    SINO Anemia
    SINO Transfusiones de sangre
    SINO Dolores de espalda frecuentes
    SINO Lumbociatalgia (lumbago)
    SINO Várices
    SINO Hipertensión arterial
    SINO Enfermedades cardíacas
    SINO Disnea
    SINO Fiebre reumática
    SINO Gota (problemas de ácido úrico)
    SINO Varicocele (várices en testículos)
    SINO Hemorroides/ fisura anal/ fístula anal
    SINO Enfermedades ginecológicas
    SINO Dificultad en la visión
    SINO Dificultad en la audición
    SINO Afecciones dentarias
    SINO Fractura (quebradura)
    SINO Luxaciones
    SINO Traumatismos
    SINO Cicatrices
    SINO Traumatismo c/ perd. de cocimiento

    HISTORIA MÉDICA PERSONAL - Parte 3

    Fractura o luxación: número y descripción del lugar afectado: Otras enfermedades: Operaciones: Detalle a continuación todas las cirugías a las que fue sometida/o a lo largo de su vida y el año en que se realizaron: ¿Tiene usted médico particular? SINO
    Nombre y Dirección o lugar de trabajo:
    Tiene alergia a algún medicamento? SINO
    Nombre del medicamento o droga:
    ¿Tiene alergias de otro tipo (por ejemplo: alimentos, sustancias químicas, látex, etc) SINO
    Nombre de la alergia:
    Indique como es su estado actual de salud de acuerdo a su opinión: Antecedentes de exámenes preocupacionales o chequeos médicos anteriores SINO
    Fecha de realización: Resultado del chequeo Empresa o lugar de realización

    DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA FORMATO VIRTUAL DENTRO DEL SISTEMA DE CONSULTORA INTEGRAL DE SALUD SON VERÍDICOS Y ME HAGO RESPONSABLE RESPECTO A LA VERICIDAD DE LOS MISMOS. Fecha Aclaración DNI